Bonnie Sparks, 47 ans, marche sur le tapis roulant chez Planet Fitness à Wayne, Michigan, le 4 septembre 2019. (Brittany Greeson / pour le Washington Post)

Les pauvres du Michigan souffrant d'asthme et de diabète ont été admis à l'hôpital moins souvent après avoir rejoint Medicaid en vertu de la loi sur les soins abordables. Plus de 25 000 fumeurs de l'Ohio ont obtenu de l'aide grâce à l'extension de Medicaid de l'État qui les a conduits à arrêter de fumer. Et à travers le pays, les patients atteints d'insuffisance rénale avancée qui avaient subi une dialyse étaient plus susceptibles d'être en vie un an plus tard s'ils vivaient dans un état d'expansion de Medicaid.

Ces résultats font partie d'une mosaïque émergente de preuves montrant que presque une décennie après être devenue l'une des lois sur les soins de santé les plus polarisantes de l'histoire des États-Unis. Aux États-Unis, l'ACA rend certains Américains en meilleure santé et moins susceptibles de mourir.

Les preuves s'accumulent au moment même où l'avenir de l'ACA est remis en question. La menace la plus immédiate découle d'un procès fédéral, intenté par un groupe de procureurs généraux républicains, qui défie la constitutionnalité de la loi. L'année dernière, un juge de première instance au Texas a décidé que toute la loi était invalide, et la Cour d'appel des États-Unis d'Amérique devrait à tout moment émettre un avis à ce sujet. L'affaire pourrait bien conduire l'ACA à la Cour suprême pour la troisième fois.

Le président Trump a démantelé la majeure partie de la loi que son administration peut, en augmentant la disponibilité de régimes de santé abordables et rares qui contournent les règles de l'ACA, par exemple, et en réduisant l'aide fédérale pour aider les personnes à souscrire une couverture via les marchés de l'assurance de l'ACA.

Et certains candidats à la présidence démocrate de 2020 soutiennent que le pays a besoin Des réformes de la santé d'une portée plus grande que celle de l'ACA, qui exigent un système financé par le gouvernement, appelé Medicare for all.

Les partisans de la loi n’ont pas profité politiquement des signes que l’ACA traduit pour une meilleure santé, du moins pas encore.

Lorsque la loi étendue de 2010 était nouvelle, une question centrale était de savoir si elle aiderait davantage de personnes à obtenir une couverture santé abordable, comme prévu.

Avec environ 20 millions d'Américains actuellement couverts par des régimes de santé privés dans le cadre des marchés de l'assurance d'ACA ou des extensions de Medicaid, les chercheurs se sont concentrés sur une question qui n'était pas un objectif explicite de la loi: si quelqu'un Il en résulte une meilleure santé.

Il est difficile de prouver de manière concluante que la loi a eu une incidence positive sur la santé des personnes, mais des preuves solides Il a émergé ces dernières années. Comparativement aux personnes similaires bénéficiant d'une couverture stable via leur emploi, les personnes sans assurance préalable qui achetaient des régimes de santé d'ACA avec des subventions fédérales avaient fait un grand pas en avant dans la détection de l'hypertension et du nombre d'ordonnances qu'elles avaient reçues. assortiment, selon une étude de 2018 dans le magazine Health Affairs.

Et après que la loi ait permis aux jeunes adultes de rester plus longtemps dans les polices d'assurance de leurs parents, moins de 19 à 25 ans souffrant d'asthme ne pouvaient pas consulter un médecin parce que cela coûtait trop cher, selon une analyse des résultats de l'enquête. publié plus tôt cette année. par des chercheurs des Centers for Disease Control and Prevention. UU.


Sparks fait travailler ses hanches sur un appareil de musculation chez Planet Fitness. (Brittany Greeson / pour le Washington Post)

La plupart des preuves émergentes se concentrent sur les effets sur la santé de l'adhésion à Medicaid dans le cadre de l'extension de la loi sur le programme de protection sociale. Medicaid constitue un axe de recherche attrayant, car une décision de la Cour suprême de 2012 a donné à chaque État la possibilité d'étendre l'éligibilité aux personnes un peu moins pauvres, permettant ainsi des comparaisons entre les trois douzaines d'États en expansion et les autres. non En outre, les personnes non assurées à faible revenu sont plus susceptibles d’avoir accumulé des problèmes médicaux qui reçoivent un traitement une fois qu’elles sont couvertes.

Le Michigan est devenu un centre de compréhension des effets de l'ACA sur la santé parce que des chercheurs de l'Université du Michigan ont évalué de manière rigoureuse le plan Healthy Michigan, alors que l'État appelle à l'expansion de Medicaid, qui couvre environ 650 000 personnes.

Un L'étude de 2017 comparait des patients de chirurgie cardiaque du Michigan et de Virginie, qui n'avaient pas encore développé Medicaid à cette époque. Il a découvert que ceux qui avaient des problèmes cardiaques ou des opérations valvulaires au Michigan avaient moins de complications que des personnes semblables en Virginie, où ils n’avaient aucune assurance.

Au Michigan, une femme sur trois a déclaré qu'après avoir rejoint Medicaid, elles pourraient obtenir des contraceptifs plus facilement. Quatre personnes sur dix vivant dans le Michigan en bonne santé et souffrant d'une maladie chronique, telle qu'une hypertension artérielle, un trouble de l'humeur ou une maladie pulmonaire chronique, ont été découvertes seulement après avoir été couvertes, selon les résultats de l'enquête publiée ce mois-ci. .

Dans certains quartiers, ici à Detroit, les conséquences pour les patients et leurs médecins sont claires.

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Bonnie Sparks, trempée de sueur avec une chemise menthe verte, a atteint l'objectif de la course / course de 5 km du centre de santé communautaire CHASS. Tout en marchant avec difficulté dans les dernières marches, le directeur médical du centre, Richard Bryce, a exhorté les travailleurs et certains étudiants en médecine à la suivre à 97 degrés, en chantant son nom. Ensuite, Bryce prit dans ses bras Sparks.


Sparks et Richard Bryce, directeur médical du centre de santé communautaire CHASS à Detroit, posent pour une photo après la course / course de 5 km qui a eu lieu au centre-ville en juillet. (Mary Rosencrans)

Les étincelles sont arrivées à la fin du mois de juillet dans le dernier des 270 coureurs et marcheurs de l'événement dans un quartier du sud-ouest de Detroit regorgeant de terrains vides. Il se trouvait à mi-chemin de Clark Park lorsque le directeur général du centre l'a trouvée à la fin du peloton et lui a proposé de la conduire. "Pas du tout", dit Sparks, insistant pour continuer par ses propres moyens.

Le miracle est qu’à 47 ans, il a suivi le cours.

CHASS est un centre médical situé à Detroit dans le centre du Mexique depuis un demi-siècle, à la suite des émeutes de la ville qui ont entraîné la fermeture d'hôpitaux et de médecins qui ont été transférés en banlieue. Il y a cinq ans, lorsque Bryce, un médecin de famille, est arrivé et s'est occupé des soins de Sparks, il pesait plus de 300 livres et ne pouvait pas se rendre du parking de la clinique à la porte d'entrée sans aide. Il avait eu sa première crise cardiaque à 34 ans. Son anxiété était telle qu'il ne pouvait souvent pas quitter son appartement. Lors d'un voyage en famille rare à Daytona Beach, il s'est rendu dans les eaux de la Floride où des bactéries carnivores ont infecté une plaie ouverte à la jambe droite. De retour chez lui, il a atterri à l'hôpital pendant 3 semaines et demie.

Pendant 13 ans, Sparks a travaillé pour un sous-traitant de la défense, NCI Information Systems, supervisant deux tables d’aide informatique. Mais lorsque la société a perdu un contrat, ses travaux ont pris fin fin 2010 et son assurance HMO a disparu.

Vivant du chômage, il a continué à prendre des médicaments contre le diabète et l'hypertension artérielle, car il pouvait obtenir une ordonnance pour 4 dollars par mois grâce à un rabais Walmart. Mais il n'avait pas les 300 dollars par mois pour payer Plavix, un anticoagulant dont il avait besoin en raison d'une endoprothèse placée dans son cœur, il s'est donc arrêté.

«J'ai parlé à mon médecin à ce moment-là. J'ai dit: "Je ne peux pas me le permettre", se souvient Sparks. "Il a dit:" Je pourrais avoir une autre crise cardiaque. "

"Et je l'ai fait."

La deuxième crise cardiaque, début 2012, était grave. Ensuite, ses médecins lui ont dit qu'il ne devrait pas travailler. Elle a sollicité deux fois Medicaid et a reçu une lettre-type l'informant qu'elle avait été rejetée parce qu'elle n'avait pas moins de 21 ans, qu'elle était enceinte, qu'elle était aveugle ou qu'elle prenait soin d'un enfant.

L'année suivante, il a fait appel par écrit, puis a demandé une audience, mais un juge de droit administratif de l'État a conclu que, même si Sparks avait de solides antécédents professionnels et des problèmes médicaux importants qui rendaient son travail difficile, il n'était pas techniquement handicapé. Qualifié pour l'assurance.

"Je me suis senti abandonné", se souvient Sparks. "J'ai failli mourir. Je n'arrêtais pas de penser:" Je suis malade en ce moment. "

Sparks n'avait donc aucune assurance lorsque son petit ami l'a emmenée aux urgences pour la deuxième fois dans les jours qui ont suivi son voyage en Floride. Cette fois, on lui a diagnostiqué une fasciite nécrosante carnivore. Il avait des difficultés à respirer et souffrait d'insuffisance rénale à cause de l'infection et avait passé la majeure partie de son temps dans le coma pour des raisons médicales à l'hôpital Henry Ford.

Mais le jour de son admission, le 3 avril 2014, était le troisième jour où l'État a commencé à accepter les demandes relatives au plan Michigan en santé. Le 29 avril, Sparks a reçu une lettre. Elle était assurée.

Medicaid a payé la facture de l'hôpital de 132 000 $.

Depuis lors, des assistantes sociales et une psychologue l’ont aidée à arrêter de fumer et à surmonter l’anxiété. Il a rencontré un chirurgien bariatrique pour envisager un pontage gastrique, mais à ce moment-là, il avait commencé à perdre du poids en améliorant son régime alimentaire et en marchant qu'il avait décidé de ne pas avoir besoin d'une intervention chirurgicale. Le mois dernier, il est tombé à 234 livres.

Sparks a un endocrinologue pour son diabète. Un cardiologue a approuvé un cathétérisme lorsqu'il avait plus de douleurs à la poitrine et avait inséré des endoprothèses supplémentaires. Et il a un obstétricien / gynécologue qui a traité ses fibromes de plus en plus graves et, lorsqu'ils sont devenus trop graves, il a veillé à ce qu'ils subissent une hystérectomie.

Bryce, qui est arrivé à la CHASS à peu près au moment de l’infection de Sparks, a déclaré que c’était comme de nombreux patients malades et non assurés qui peuvent obtenir des soins primaires par le centre de santé mais ont du mal à trouver des spécialistes médicaux disposés à les traiter.

En l'absence du plan de santé qu'il a par l'intermédiaire de Healthy Michigan et de Medicare, dont il dispose depuis que l'État l'a finalement classée comme handicapée, Sparks a déclaré: "Je serais mort ou ruiné financièrement."

Du côté est de Detroit, la partie de la ville où la pauvreté et la maladie sont plus courantes et où l'espérance de vie est plus courte, Healthy Michigan a transformé la vie des patients de la clinique de soins primaires Mercy. Comme Sparks, David Brown dit que sans lui, «je ne serais probablement pas là. J'aurais eu une crise cardiaque et mourrais. "

Avant l'expansion de Medicaid, tous les patients de Mercy n'avaient aucune assurance. Maintenant, à 55 ans, Brown est au milieu de la clinique couverte par Healthy Michigan.

Juste après avoir été licencié en 2007 d'un emploi dans le comté de Wayne, conduisant des camions et des chargeurs frontaux à l'aéroport, il a commencé à avoir des sorts dans lesquels sa poitrine était serrée, sa tête tournait. Finalement, un ami l’a emmené à une salle d’urgence. On lui a prescrit du repos et ordonné de faire un suivi auprès de son médecin de premier recours. Sauf qu'il n'en avait pas.

Au cours des années suivantes, les sorts venaient plus souvent et il se rendait aux salles d'urgence de la ville, étourdi et souffrant de maux de tête, deux ou trois fois par mois. Lorsque les factures sont apparues, il les a gardées sans payer dans les boîtes en plastique brunes où il gardait les dossiers.

Ne vous souvenez pas que personne n’a vérifié votre glycémie, même si vos aliments préférés étaient le poulet frit, le Burger King, les beignets à la cannelle, le lait au chocolat et, en particulier, les barres Snickers.

Enfin, lors d'une visite à l'urgence, quelqu'un a mentionné que cela pourrait être une limite pour le diabète.

Quand il a finalement entendu parler de Mercy et que son médecin lui a diagnostiqué le diabète, Pamela Williams se souvient: «Il a commencé à me dire ce qui pouvait se passer: amputation, insuffisance rénale, insuffisance cardiaque. Je pensais: "Est-ce que je pourrais perdre mon pied, ma main?", Je n'avais jamais entendu parler de cela.

Avec un régime méditerranéen, Brown, également un pasteur agréé qui fournit des conseils en ligne, est passé de 340 livres à 215 livres. Son taux de sucre dans le sang a été contrôlé ces dernières années.

"Malheureusement, les dégâts ont été causés alors que je n'avais aucune assurance", déclare Williams.

Avec une couverture Michigan en santé, Brown consulte un néphrologue pour son insuffisance rénale chronique, un cardiologue pour son insuffisance cardiaque congestive, un ophtalmologiste pour des lésions oculaires, tous les séquelles des années passées, il ne savait pas qu'il était diabétique incontrôlable.

Brown a maintenant trois stents dans son cœur, y compris un nouveau cet été après une angioplastie par ballonnet pour ouvrir une artère obstruée. Prenez des médicaments qui, si vous deviez payer au détail, vous coûteraient environ 2 400 $ par mois.

"Ce n'était pas disponible pour moi sans assurance", a déclaré Brown. "Je suis reconnaissant pour cela."

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Comprendre les effets de l'ACA sur la santé des Américains est un travail en cours. Les résultats ont été mitigés au cours des premières années de la loi, mais les signes d'amélioration se sont accélérés ces derniers temps, les personnes sans assurance bénéficiant désormais d'une couverture supplémentaire de plusieurs années, ce qui offre aux chercheurs de meilleures données à étudier.

Il est trop tôt pour savoir si les patrons pourraient faire marche arrière avec Nouvelles données du US Census Bureau. UU. Ils montrent que le taux de personnes non assurées a considérablement augmenté l'année dernière pour la première fois depuis l'ACA.

Les conclusions qui existent ne sont pas parfaites. En juillet, un article du Bureau national de la recherche économique analysait les décès de toutes causes chez les adultes âgés de 50 à 60 ans et montrait que le nombre de décès au cours d'une année donnée était nettement moins fréquent dans les États qui avaient développé Medicaid. Le journal a déclaré que peut-être 15 600 décès auraient pu être évités si l'expansion avait eu lieu dans tout le pays, mais a précisé qu'il s'agit d'une estimation approximative, en partie parce que l'étude ne pourrait pas analyser spécifiquement les personnes inscrites à Medicaid.

De même, une étude réalisée l'année dernière a montré que la mortalité infantile, en particulier chez les bébés noirs, diminuait plus rapidement dans certaines parties du comté où Medicaid avait pris de l'expansion. Mais l’étude ne distingue pas les familles qui ont obtenu une couverture grâce aux extensions d’ACA.

Les travaux de l’Université du Michigan, notamment les tendances en matière de séjours à l’hôpital pour quatre maladies chroniques majeures, ont été en mesure de cibler spécifiquement les personnes ayant rejoint Healthy Michigan. Il a découvert que, de la première année au programme, les hospitalisations pour asthme avaient été réduites de moitié et également en raison de complications du diabète. Mais les hospitalisations pour insuffisance cardiaque sont devenues plus courantes. Les chercheurs n'ont pas encore observé les tendances pour les années supplémentaires.

Néanmoins, John Ayanian, directeur de l'Institut des politiques de santé et de l'innovation de l'Université du Michigan, a déclaré que "le poids de la preuve est positif".


Brown demande à Williams de vérifier ses signes vitaux lors d'un examen de routine au centre de soins primaires Mercy. (Brittany Greeson / pour le Washington Post)

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